A deficiência de vitamina D é um problema frequente e pouco diagnosticado. Uma das causas é a doença renal crônica (DRC), que acarreta numa desordem sistêmica que envolve alterações clínicas, hematológicas, bioquímicas e ósseas.
Uma das complicações da DRC em estágios mais avançados é o hiperparatireoidismo secundário, complicação decorrente da alteração do metabolismo de cálcio e fósforo. A hiperfosfatemia e hipocalcemia ocorrem devido à perda da função renal, ao déficit de vitamina D ativa e pelo desequilíbrio na manutenção do produto cálcio-fósforo.
A vitamina D refere-se a dois precursores biológicos da vitamina D2: 5 (ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol), que são semelhantes e referidas como 25-hidroxivitamina D (25(OD)D). A vitamina D nessas formas deve ser convertida para o hormônio ativa, pelo sangue e transportada pela proteína de ligação da vitamina D (PLD) para o fígado.
No fígado, a vitamina D é hidroxilada na posição C-25 por uma ou mais hidroxilases 25 de vitamina D do citocromo P450, o que resulta na formação de 25(OH)D. A 25-hidroxivitamina D é a principal forma de armazenamento de vitamina D. No túbulo renal proximal (TRP), a enzima 1-α hidroxilase catalisa a hidroxilação de 25(OH)D dando origem à forma ativa da vitamina D, a 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25(OH)2D), o calcitriol.
Estudos têm demonstrado que a deficiência de vitamina D aumenta o risco de neoplasia, doença autoimune, diabetes mellitus tipo 2 e doenças infecciosas.
As principais fontes alimentares de vitamina D são as carnes, os peixes e os frutos do mar, como salmão, sardinha e mariscos, o fígado e os cogumelos.
O sistema hormonal da vitamina D está envolvido na regulação da homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo e tem funções no metabolismo extramineral através da ativação de receptores extrarrenais de vitamina D.
A disfunção renal altera o metabolismo mineral, acarretando nas alterações dos níveis séricos de cálcio, fósforo e dos hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH), 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol) e fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23).
O declínio da função renal causa retenção de fósforo que é compensada por aumento da secreção do FGF23 e do paratormônio (PTH). Dessa forma o organismo equilibra a proporção cálcio/fósforo sérico.
Segundo Forrest e Stuhldreher em 2011, existe uma alta prevalência de insuficiência de vitamina D ou deficiência na população em geral e em pacientes com DRC.
Outro fator importante na fisiopatologia da doença renal crônica é a deficiência de calcitriol. A concentração desse hormônio encontra-se diminuída na DRC. O rim é o principal orgão da sua produção.
A 25(OH) vitamina D (25 VD) é o estoque corporal de vitamina D e não é o mesmo que 1,25 vitamina D (calcitriol) que é um hormônio. É através da dosagem sérica que se faz o diagnóstico de hipovitaminose D.
A deficiência de calcitriol causa hipocalcemia pela menor absorção intestinal de cálcio e secundariamente estimula a produção de PTH. A deficiência de calcitriol também aumenta a secreção de PTH pela diminuição da ativação dos receptores de vitamina D. Segundo Khaw 1992, podemos compreender a importância do cálcio e da vitamina D não só nos pacientes com doença renal crônica, mas também nos pacientes de idade avançada.
O estudo de Li YC e colaboradores, 2002, sugere um benefício na sobrevida com a suplementação de vitamina D, independente das alterações do cálcio sérico, fósforo ou níveis de PTH.
O número de casos de hipovitaminose D relatados nos estudos científicos tem aumentado e essa vitamina tem sido cada vez mais prescrita, fato este que leva à escassez desses produtos comercializados e aumenta a procura pelos medicamentos manipulados, proporcionando erros de manipulação conforme descrito por Marins, T. A. e colaboradores em 2014. Esses erros podem levar à hipervitaminose de vitamina D e intoxicação. A dose tóxica de vitamina D estimada é maior que 100.000 UI por dia, durante um período de pelo menos 1 mês (Araki T. et. al., 2011).
A importância de adquirir um produto de boa procedência e administrado adequadamente com o devido monitoramento é importante, pois já é descrito na literatura o potencial risco de intoxicação por hipervitaminose D. Estudos também revelam uma relação inversa entre os níveis de vitamina D e de grau de albuminúria (Zeeuw D et. al., 2010).
Nos próximos anos, estudos avaliando a eficácia da suplementação com vitamina D e seu papel no controle da progressão da doença renal crônica devem elucidar outras aplicações dessa suplementação.
Na literatura encontramos descrito que na DRC se observa níveis de cálcio sérico abaixo do normal, porém frequentemente na prática clínica encontramos valores dentro da faixa normal ou limite inferior, devido ao mecanismo compensatório que envolve a ativação do PTH em estágios mais avançados, que pode causar fraturas patológicas, deformidades ósseas e diminuição da sobrevida dos pacientes. Porém apesar de nos primeiros estágios da DRC não apresentarem evidências clínicas de doença mineral óssea, estudos recentes têm revelado que alterações histológicas podem se desenvolver antes do aparecimento dos sintomas clínicos da doença.
As avaliações séricas de cálcio iônico, cálcio total, fósforo e fosfatase alcalina devem ser realizadas mensalmente no início do tratamento. O carbonato de cálcio tem dois papéis importantes no tratamento da DRC:
repor cálcio e quelar o fósforo.
Na Medicina Veterinária temos duas opções comuns de quelante de fósforo, o hidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio. A escolha do tipo de quelante e a dose a ser prescrita dependerá de alguns fatores: se existe cálcio sérico baixo ou comorbidades que podem levar à hipercalcemia.
O manejo nutricional adequado é o primeiro passo do tratamento. Oferecer uma dieta com quantidade de fósforo restrita na dieta tem o objetivo de retardar a evolução da DRC.
Segundo Elliott et. al., 2000, os quelantes de fósforo mais utilizados na Medicina Veterinária são o carbonato de cálcio e o hidróxido de alumínio. O Caps D’Cal é um suplemento que pode ser utilizado com ampla margem de segurança. É composto pela vitamina D3 e carbonato de cálcio. Karine Kleine Figueiredo dos Santos, M.V. MSc., é professora e coordenadora da pós-graduação de Nefrologia e Urologia CDMV. Docente na pós-graduação de Nefrologia da Faculdade Qualittas; coordenadora dos serviços de Cardiologia e Nefrologia do DOK Hospital Veterinário Colégio Brasileiro de Nefrologia e Urologia Veterinárias American Society of Veterinary Nefrology and Urology bume.site/karinekleine
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